PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. KOMPONEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
B. TUJUAN DOKUMEN KEPERAWATAN
C. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMEN KEPERAWATAN

A. KOMPONEN DOKUMEN KEPERAWATAN
Mencakup 3 ASPEK:
1. Komunikasi
2. Proses keperawatan
3. Standart keperawatan




B. TUJUAN DOKUMEN KEPERAWATAN
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:
- Bukti kualitas AsKep
- Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada klien
- Into terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standar keperawatan
- Sumner info statistic untuk riset
- Pengurangan biaya info
- Sumber info untk data yang harus dimasukkan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Info untuk murid
- Persepsi hak klien
- Dokumentasi untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien
- Sumber data keuangan yang sesuai
- Data perencanaan yankes masa dating


Trens dan perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi
1. praktek keperawatan
2. lingkup praktik keperawatan
3. data statistik keperawatan
4. intensitas yan keperawatan dan kondisi penyakit
5. keterampilan keperawatan
6. konsumen
7. biaya
8. kualitas asuransi dan audit keperawatan
9. akreditasi kontrol
10. koding dan klasifikasi
11. prospektif sis tem pembayaran
12. resiko tindakan

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
- hukum
- jaminan mutu (kualitas pelayanan)
- komunikasi
- keuangan
- pendidikan
- penelitian
- akreditasi

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
- batasan
- ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas, karakteristik, propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan seluruh komponen terlibat
- nilau suatu standar ditentukan :
konsistensi dan evaluasi
- standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing,2001).
- Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam,2002)
- Standar merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (nursalam,2002)
- Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar,1994)

KARAKTERISTIKL STANDAR
(fisbach,1991)
- Karakteristik umum terhadap standarkeperawatan :
- Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan
- Diaplikasikan terhadap semua
- Perawat yang praktik sistem palayanan
- Petunjuk TP
- Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal
- Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat
- Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan

JENIS STANDAR PROFESI KEPERAWATAN
- Dasar hukum
- DPP PPNI no. 03/DPP/SK/I/1996
- Mencakup 4 jenis standar (yankes, prektek keperawatan, pendidikan keperawatan, standar berkelanjutan keperawatan)

Standar Praktek Keperawatan
- Standar 1
- Standar 2
- Standar 3
- Standar 4
- Standar 5
- Standar 6
- Standar 7
- Standar 8
- Standar 9

Standar Asuhan Keperawatan (SAK) di RS
- Standar 1: falsafah keperawatan
- Standar 2: tujuan askep
- Standar 3: pengkajian askep
- Standar 4:Dx askep
- Standar 5:perencanaan keperawatan
- Standar 6:untervensi keperawatan
- Standar 7:evaluasi keperawatan
- Standar 8: catatan askep

Standar dokumentasi asuhan keperawatan (SAK) di RS
- Diterbitkan oleh depkes 1994/19997
- Dikenalkan instrimenA
Aspek yang dinailai:
- Pengkajian(4 item)
- Dx kep (3 item)
- Perencanaan (6 item)
- Implementasi (4 item)
- Evaluasi (2item)
- Catatan keperawatan (5 item)

PENGKAJIAN
- Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
- Data dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)
- Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
- Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup

DX KEPERAWATAN
- Siagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
- Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
- Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko

PERENCANAAN
- Berdasarkan diagnosa askep
- Disusun menurut urutan prioritas
- Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku, kondisi pasien atau kriteria
- Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan melibatkan keluarga
- Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga
- Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain

IMPLEMENTASI
- Tindakan mengacu pada rencana perawatan
- Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan
- Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi
- Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

EVALUASI KEPERAWATAN
- Evaluasi mengacu pada tujuan
- Hasil evaluasi dicatat

CATATAN KEPERAWATAN
- Menulis pada format yang baku
- Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan
- Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
- Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan tanggal, jam dilakukan tindakan
- Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

A. Macam Macam Dokumentasi
1. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
2. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:
3. Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan)
Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
4. Charting By Exeception (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien.
5. Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)
PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. FOCUS (Process oriented system)
Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
ASPEK LEGAL
Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan perawatan dan respon pasien terhadap perawatan yang diberikan. Selain itu, catatan klinis juga harus mencakup dokumentasi tentang apa yang harus dilakukan perawat untuk keamanan pasien. Dokumentasi harus menunjukan bahwa perawat telah melakukan hal – hal berikut :
1. Mengkaji pasien tentang adanya faktor resiko terjadinya cedera.
2. Membuat strategi terencana untuk melindungi pasien dari bahaya.
3. Membuat strategi implementasi untuk melindungi pasien dari bahaya.
4. Memberi tahu dokter jika terjadi perubahan klinis pada status pasien.
5. Mendokumentasikan dengan jelas jika tejadi kecelakaan atau kejadian yang tidak wajar.