DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Pengertian
- Data, yang lengkap nyata dan tercatat yang dapat dibuktikan dalam persoalan hukum
- Pekerjaan mencatat atau merekamjalannya peristiwa yang dianggap penting agar dapt dikenang kemudian hari

Kaitannya dengn keperawatan :
Data yang nyata lengkap dan tercatat yang memuat seluruh info yang dibutuhkan untuk menentukan: diagnosa, menyusun, melaksanakan, rencana/implementasi dan mengevaluasi tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan secar moral dan hokum



A. PRINSIP PRONSIP DOKUMENTASI (carpenito 1991)
- Harus dilakukakan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, juga untuk berikutnya
- Catat setiap respon klien/keluarga tentang informasi
- Pastikan kebenaran setiap data yang dicatat
- Data pasien harus objektif/bukan penafsiran
- Harus dihindari dokukmentasi yang baku individu unik dan masalah berbeda
- Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dari setiap catatan
- Ditulis menggunakan tintaapabila salah tulis dicoret diganti dengan benar dan ditanda tangani
- Dicantimkan waktu, tanda tangan dan nama penulis


A. DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
pengkajian merupakan langkah pertama/awal dari proses keperawatn melalui kegiatan pengumpulan data yang akurat dari pasien dan keluarga guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang: bio psiko sosial dan spiritual dan harus menggunakan format yang terorganisir untuk mencatata pengkajian
contoh: pengkajian riwayat kesehatan awal saat klien masuk RS mulai dengan:
No. Register
Identitas klien
Tanggal masuk, pemeriksaan fisik
Riwayat keperawatan/kesehatan sekarang
Pola fungsi kesehatan
Dll

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pernyataan tentng masalah, penyebab dan gejala.
Kunci perrumusan yang tepat
P :problem (masalah aktual dan resiko)
E :etiologi/penyebab masalah aktual dan resiko
S : sgn/gejala :Do dan DS
Petunjuk penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan:
- Gunakan format diagnosa sebagai pedoman untuk pengkajian dan tindakan evaluasi
C. DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensikeperawatan berisikan upya atau tujuan :
- Menghilangkan masalah
- Mengurangi masalah
- Mencegah masalah
Petunjuk penulisan:
- Sebelum menulis rencana tindakan kaji ulang semua data
- Semua daftar masalah: aktual dan resiko
- Tuliskan dengan jelas dapat diukur dan tidak melupakan tanggal perintah
- Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal perawat profesional bertanggung jawab dan bertanggung gugat
- Penulisan rencana menggunakan kalimat perintah
- Tuliskan rasional dari rencana tindakan
- Penulisan rencana tindakan memakai tinta dan tanda tangani
- Rencana harus sesuai waktu kliendan keluarga harus selalu terlibat
- Rencana harus sesuai waktu dan harus selalu di perbaharui

D. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Merupakan pelaksanaan rencana intervenís dilakukan perawat dan klien dalam merubah masalah
Petunjuk penulisan:
Tuliskan jam pelaksanaan segera mungkin dan dokumentasikan respon klien

E. EVALUASI
Membandingkan suatu hasil tercapai dan disesuaikan dengan tujuan.
Dokumentasikan catatan perkembangan klien.


Askap eliminasi
Eliminasi merupakan proses pembuangn sisi metabolismo tubuh yang dapt melalui urine dan bowel.
Poses pengeluaran ini bergantung pada fungís organ masing masing

Untuk pengkajian difokuskan pada kaitan fungsi organ masing-masing pada eliminasi urine dan bowel

Riwayat keperawatan: eliminasi urine
- Pola berkemih
- Gejala dari perubahan berkemih
- Faktor yang mempengaruhi berkemih
Pemeriksaan fisik
- Abdomen(pembesaran ginjal, distensi bledder, nyeri tekan)
- Genetalias wanita (inflamasi, lesi, sekret dari meatus)
- Genetalia lakilaki: kebersihan........lesi:...pembesaran skrotum:
Intake dan output cairan
- Kebiasaan minum dan makan dirumah/jumlah cc
- Intake cairan infus dan NGT
- Perubahan volume urine
- Output urine :dari urinal, kateter,
- Karakteristik urine
Pemeriksaan diagnostik
- Pemeriksaan urinalis: warna urine: kernih kekunungn, kuning tua, merah dan lainlain
PH urine berat jenis urine glukosa bau kultur urine
Test diagnostik
Terapi saat ini (tulis dengan rinci)
- Dikaji oleh
- Tggl/jam
- Paraf

Diagnosa keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d proses inflamsi, intake tidak adekuat
Tujuan
Klien menunjukkan pemenuhan nutrisi dengan kriteria:klien mendapat nutrisi optimal, anak mempertahankan nutrisi yang cukup dan mempertahankan BB, KU: baik: Konjungtiva, tidak anemia dll
Intervensi
- Kaji status nutrisi
- Beri diit seimbang TKTP
- Beri makan sesuai diit dan kesukaan anak
- Beri pujian pada apa yang mereka makan
- Beri makanan lunak sedikit tapi sering
Rasional
- Untuk memantau status nutrisi
- Untuk mendapat nutrisi yang maksimal
- Untuk merangsang nafsu makan
- Merangsang anak untuk makan dan jangan menghukum karena anak tidak mau makan
- Membantu anak untuk dapat mengabsorbsi cepat apa yang di makan